La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) constituye la primera causa de mortalidad por enfermedad infecciosa. Este aspecto, unido a la circunstancia de que se ha comprobado que existe gran variabilidad en el tratamiento de la patología en los distintos servicios de urgencias españoles, ha impulsado la redacción de un documento de actualización sobre el Manejo de la Neumonía Adquirida en la Comunidad.

En su elaboración han colaborado miembros del Grupo de Infecciones en Urgencias de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (Semes) y del Área de Tuberculosis e Infecciones Respiratorias de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ).

El objetivo de este trabajo ha sido, en palabras de Agustín Julián, del Servicio de Urgencias del Hospital Virgen de la Salud, de Toledo, "elaborar una herramienta clara, sencilla y útil para el manejo de estos pacientes. Hay que tener en cuenta que entre el 75 y el 80 por ciento de las neumonías pasan por el servicio de urgencias en algún momento, bien porque se diagnostica aquí o bien porque cuando son diagnosticadas en atención primaria y no tienen buena evolución terminan pasando por aquí".

Este documento indica cuáles deben ser los pasos más adecuados cuando se tiene la sospecha de estar ante una neumonía. En primer lugar, concreta qué parámetros hay que utilizar para evaluar la gravedad y el pronóstico de un cuadro de neumonía; también cuáles son los estudios complementarios que se deben pedir y qué escalas seguir a la hora de decidir si el paciente debe de ser ingresado o puede recibir el tratamiento de forma ambulatoria.

Asimismo, se incluyen las pautas de tratamiento más idóneas, tanto para los pacientes que requieren hospitalización como para los pacientes ambulatorios, grupo que constituye el 80 por ciento de los pacientes tratados en urgencias.

Antibióticos
Sobre el tratamiento farmacológico más adecuado, Agustín Julián ha comentado que, "dentro de las recomendaciones terapéuticas, basadas fundamentalmente en la clasificación de la escala de Fine -la que usamos la mayoría de los urgenciólogos-, tanto en los grupos I y II como en el III (pacientes ambulatorios o que permanecen en corta estancia o en observación en el hospital, es decir, los que toleran la vía oral) el moxifloxacino y el levofloxacino son los tratamientos de primera línea recomendados en monoterapia para ellos".

Estos antibióticos se recomiendan por su amplio espectro antimicrobiano (cubriendo tanto las neumonías típicas como atípicas, como la neumonía mixta o polimocrobiana), y por sus parámetros farmacocinéticos y farmacodinámicos, que son los más adecuados.

Destino y recomendación terapéutica
La primera dosis de antibiótico deberá administrarse siempre en las primeras 4 horas de permanencia del paciente en el servicio de urgencias. El test del índice de gravedad de la neumonía (PSI, en sus siglas inglesas) contempla los siguientes escenarios:

Grupos I y II. En atención domiciliaria

Se recomienda tratamiento ambulatorio de 7 a 10 días con:

- Monoterapia: moxifloxacino por vía oral (vo) (400 mg/24 h) o levofloxacino vo (500 mg/12h).

- Terapia combinada: amoxicilina vo (1 g/8 h) más azitromicina vo (500 mg/24 h 5 días).

Grupo III. En observación o unidad de cuidados especiales

Se recomienda tratamiento según evolución clínica de 7 a 10 días con:

- Monoterapia: moxifloxacino vo (400 mg/24 h) o levofloxacino vo o por vía intravenosa (iv) (500 mg/12 h).

- Terapia combinada: ceftriaxona iv (2 g/24 h) o amoxicilina-clavulánico iv (1 g/8 h) más azitromicina vo o iv (500 mg/24 h durante 7 días).

Grupos IV y V. En planta hospitalaria

Se recomienda tratamiento según evolución clínica de 7 a 10 días con:

- Monoterapia: levofloxacino iv (500 mg/12 h).

- Terapia combinada: ceftriaxona iv (2 g/24 h) o amoxicilina-clavulánico iv (1 g/8 h) más azitromicina iv (500 mg/24 h durante 7 días).

Recomendación si hay ingreso en unidad de cuidados intensivos:

Se recomienda tratamiento durante 14 días con:

Ceftriaxona iv (2 g/24 h) o cefotaxima iv (2 g/8 h) más

levofloxacino iv (500 mg/12h) o azitromicina iv (500 mg/24 h).

Si hay antigenuria positiva frente a legionela:

Se recomienda tratamiento según la evolución clínica y las características del paciente entre 10 y 14 días con:

moxifloxacino vo (400 mg/24 h) o levofloxacino vo o iv (500 mg/12 h) o azitromicina vo o iv (500 mg/24 h).