El daño pulmonar que se origina por el abrupto y continuo vaivén de apertura y cierre de los alveolos que lleva a cabo la ventilación mecánica en pacientes críticos puede conducir a lesiones irreversibles, a pesar de que la ventilación es el aspecto más importante del soporte vital para este tipo de pacientes. En la actualidad, investigadores y clínicos implicados en el manejo de respiradores debaten y diseñan medidas que minimicen o eviten este daño añadido.

"Las últimas recomendaciones se mueven en márgenes muy reducidos. El equilibrio parece establecerse con un volumen de aire de entre 5-8 ml por kilo de peso. En cuanto a presión, se sugiere el empleo de presiones finales expiratorias (PEEP) por encima de 10 centímetros de agua. Con este volumen de equilibrio el daño pulmonar se atenúa, aunque siempre existirá un ligero daño debido a la acción de un sistema que no es fisiológico", ha señalado a Jesús Villar, especialista en Medicina Intensiva e investigador del Servicio Canario de Salud, y director de la XII Conferencia Internacional de Ventilación Mecánica en Unidades de Críticos que hoy comienza en Sevilla con la presencia de 200 especialistas.

En pacientes sin lesión pulmonar aguda se sugiere establecer cifras de ventilación similares a las de críticos y, en este caso, "manipular la frecuencia respiratoria para que el paciente reciba el volumen de aire por minuto necesario para mantener la oxigenación en sangre. Dependiendo del estado del pulmón, hay que ofrecer una PEEP suficiente y adecuada".

Numerosos estudios han confirmado el daño que puede producir la ventilación mecánica en un pulmón previamente dañado por neumonía, traumatismo, sepsis o aspiración. Concretamente, la aplicación de volúmenes muy elevados, dar más oxígeno del necesario o no dejar abierto el pulmón al final de la expiración son algunos de los factores que aún lesionan más a este órgano.

Control del volutrauma
"Aplicar volúmenes de aire, mezcla gaseosa, por encima de los fisiológicos significa un mayor riesgo de producir daño. Normalmente se respira con un volumen de entre 5-6 mililitros por kilo de peso, y llama la atención que los pacientes en intensivos o en quirófano fueran ventilados, en algunos casos, con volúmenes que podían sobrepasar los 15 mililitros por kilo de peso".

La intención no es otra que abrir más el pulmón. Pero los altos volúmenes, mantenidos durante tiempo, pueden dar lugar a neumotórax, por ejemplo, en enfermos críticos ventilados, secundario a lo que se conoce como volutrauma.

Según Villar, el volutrauma, que se caracteriza por la apertura y cierre cíclicos del pulmón durante 24.000 ó 25.000 veces al día, aparece por varios motivos. En primer lugar porque la continua y brusca distensión pulmonar conduce a una lesión por distensión (estiramiento y cierre continua). Pero, además, está la propia acción del oxígeno. "Así, las concentraciones de oxígeno superiores al 50 por ciento provocan la aparición excesiva de radicales libres que son lesivos porque producen oxidación y no son compensados por los sistemas fisiológicos pulmonares. Por ello, cuanto menos tiempo está un paciente con el respirador, las posibilidades de daño son menores".

El intensivista añade otro aspecto más reciente: el estiramiento continuo por encima de valores fisiológicos origina una reacción inflamación, fenómeno que está presente desde el primer momento pero que no se percibe clínicamente hasta pasado un tiempo. "Esta cascada reactiva se traduce en la liberación de mediadores inflamatorios desde el pulmón, primer órgano al que afectan, hasta la circulación sanguínea, lo que supone la afectación a todo el organismo. La inflamación, que empezó siendo un proceso local, puede convertirse en sistémica".

Pulmón entreabierto
Las recientes investigaciones, según Villar, ponen de manifiesto que "la respiración mecánica mal aplicada puede explicar el deterioro que muchos enfermos sufrían en el pasado y el fracaso multiorgánico que sigue produciéndose en algunos actualmente durante la fase aguda". En el último año, de hecho, han aparecido algunos estudios que indican que los pacientes ventilados con más volumen inspiratorio y a los que, al mismo tiempo, no se le adecua la PEEP, tienen más posibilidades de padecer daños. "En el crítico, al tener los alveolos ocupados, el objetivo es conseguir que el pulmón no se cierre completamente al final de la expiración. Las modalidades de ventilación mecánica que usen volúmenes por encima de los fisiológicos deberían utilizar presiones que permitieran que el pulmón nunca se cerrara completamente".

Reacción inflamatoria
La reacción inflamatoria es la responsable de las distintas respuestas de los pacientes sometidos a ventilación mecánica, fenómeno cuya intensidad está genéticamente determinada. Ello significa que no sólo es importante el fenotipo sino el genotipo, ya que debe haber proteínas productoras de citocinas proinflamatorias en cada persona. En los últimos dos años se ha comprobado que existen variantes de los genes implicados en la inflamación que se asocian a mal pronóstico de la inflamación: IL-6, IL-10, CXCL2, TNF y LBP. "El uso de test genéticos de estas variantes podría indicar una evolución más concreta, lo que también daría pie al uso de agentes inhibidores más específicos", según Jesús Villar.