La hemorragia, un riesgo previsible en endoscopia

"El sangrado es el principal enemigo de los endoscopistas. Puede sobrevenir en determinadas microoperaciones para extirpar pólipos o abrir la vía biliar, pero también porque el paciente esté en fase aguda de una coagulopatía", explica Fernando Alberca, digestólogo del Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, de Murcia, y autor de la Guía de práctica clínica para el manejo de problemas de coagulación en pacientes sometidos a técnicas endoscópicas, presentada en uno de los Encuentros con los Expertos del LXVIII Congreso Nacional de Enfermedades Digestivas, en Madrid.

• Los endoscopistas no debemos retirar un fármaco que no hemos puesto. Necesitamos establecer la balanza establecer la balance riesgho-beneficio y, para ello, conocer las causas.

Alberca justifica la necesidad de sistematizar el manejo de los pacientes sometidos a tratamientos anticoagulantes o de antiagregación, simple o doble, por su alta prevalencia, especialmente en el grupo de enfermos cardiovasculares tratados con Sintrom o con antiagregantes.

Por encargo de la Sociedad Española de Endoscopia Digestiva (SEED) ha llevado a cabo una revisión de lo publicado y diseñado una guía de práctica clínica a disposición de todos los profesionales en la web de la SEED.

• Si el candidato a endoscopia no tiene bien controladas las alteraciones de la coagulación, lo mejor es enviarlo a consulta de anticoagulación

El objetivo de la guía es aunar criterios ante el riesgo potencial de hemorragia o de eventos trombóticos en los procedimientos endoscópicos.

Con ella se orienta sobre qué técnicas y para qué patologías pueden utilizarse sin riesgo en estos pacientes, manteniendo o no la medicación en cada caso.

Los pacientes que toman anticoagulantes o antiagregantes llegan a la prueba endoscópica con tratamiento previo de cardiólogos o de hematólogos, que los endoscopistas a veces retiran durante unos días para poder extirpar un pólipo. "Nosotros no debemos quitar un fármaco que no hemos puesto.

Necesitábamos establecer una balanza riesgo-beneficio y para ello es importante que la guía describa la casuística basada en la evidencia disponible, aún escasa: ¿qué es peor: el riesgo del sangrado o el de trombosis si retiramos la medicación?".

El especialista se pregunta también qué podría ocurrir si un enfermo tiene un episodio trombótico a resultas de abandonar el fármaco antiagregante por indicación del endoscopista.

La guía podrá resolver muchas dudas a la hora de establecer un equilibrio sobre los riesgos de sangrado de cada paciente individual.

"Se organiza en preguntas y respuestas útiles para todo el mundo", dice Alberca, que ha recogido todas las evidencias científicas existentes en endoscopia sobre patologías concretas, lo que facilita valorar en qué casos concretos habría que retirar el fármaco antes de la intervención endoscópica.

Además, sirve para informar al enfermo sobre la técnica que se le va a practicar y su riesgo de sangrado y trombosis.

Así, a pacientes tratados con anticoagulantes, generalmente Sintrom, se les informa acerca de si la endoscopia indicada tiene bajo riesgo de sangrado (gastroscopias o colonoscopias con o sin biopsia, y ecoendoscopia diagnóstica) o alto (polipectomía, esfinterotomía y CPRE, dilataciones, gastrostomía endoscópica percutánea, ecoendoscopia con punción, tratamiento de varices y enteroscopia).

En este segundo grupo se diferencia entre los pacientes con alto riesgo de trombosis (fibrilación auricular asociada a valvulopatía, prótesis mitral mecánica, válvula mecánica con tromboembolismo previo, síndrome antifosfolípido y trombosis previas múltiples), en los que podría sustituirse el Sintrom tres días antes de la prueba por heparina de bajo peso molecular (60 mg), y los de bajo riesgo trombótico (tromboembolismo de pulmón, fibrilación auricular simple o valvulopatía aórtica), en los que la sustitución se haría con dosis de 40 mg de heparina.

A los pacientes tratados con antiagregantes se les entrega una hoja similar con las pautas de su prueba.

"Si el candidato a endoscopia no tiene bien controladas las alteraciones de la coagulación, lo mejor es que se le envíe a la consulta de anticoagulación antes de la prueba", recomienda, insistiendo en la necesidad de reforzar la colaboración multidisciplinar en el hospital para acordar los procedimientos más seguros.

"Esto son pautas, pero falta evidencia para la toma de decisiones y para que puedan hacerse recomendaciones absolutas para cada situación que pudiera plantearse, por lo que cada servicio debería elaborar sus propias normas", concluye el endoscopista, apelando al esfuerzo investigador "para definir escenarios concretos, especialmente en el uso de la doble antiagregación y de las pautas puente con heparina de bajo peso molecular, y que definan dosis y momentos del reinicio de la anticoagulación".

Y al referirse a los pacientes de mayor riesgo por coagulopatías, recomienda que la técnica endoscópica sea más depurada y que se invite al uso de herramientas que permitan controlar el sangrado. Es decir, no reparar en medios mecánicos y térmicos coadyuvantes como clips, suturas, argón o endoloops.

Los endoscopistas no debemos retirar un fármaco que no hemos puesto.