El tratamiento precoz con biológicos se abre paso en enfermedad de Crohn

La introducción del tratamiento biológico en la última década, ejemplificado en fármacos como infliximab y adalimumab, ha supuesto una revolución en el abordaje de la enfermedad de Crohn gracias a su eficacia y el incremento en las tasas de respuesta. Su elevado precio y la escasez de estudios que valoren su coste-efectividad -aunque, los retrospectivos existentes parecen avalarlos- han supuesto trabas para su extensión y, por ello, sigue siendo el último escalón del tratamiento y el recurso cuando fracasan los fármacos habituales, como corticoides y otro tipo de inmunomoduladores.

• En algunas enfermedades inmunomoduladas, como la espondilitis anquilosante, se suele iniciar un tratamiento agresivo para evitar riesgos

Sin embargo, en los últimos años está creciendo una corriente que defiende el tratamiento precoz con biológicos, basándose en que la mayoría de los casos progresan agresivamente y acaban necesitando cirugía. Según ha explicado María Yago, del Servicio de Medicina Digestiva del Hospital Universitario La Fe, de Valencia, en su intervención en el LXVIII Congreso Nacional de Enfermedades Digestivas, celebrado en Madrid, "alrededor de dos tercios de los pacientes desarrollan resistencia o dependencia a los tratamientos clásicos (corticoides) y hasta el 70 por ciento pueden necesitar cirugía antes de quince años". En su opinión, "los biológicos podrían modificar el curso natural de la enfermedad y, por tanto, su introducción precoz permitiría minimizar las complicaciones".

En este sentido, ha recordado que "en otras enfermedades inmunomoduladas, como la espondilitis anquilosante, se suele emplear de inicio un tratamiento agresivo para evitar riesgos mayores".

No obstante, los expertos coinciden en resaltar la importancia de seleccionar a los pacientes que se pueden beneficiar de este tratamiento precoz. Según Yago, "existen parámetros que indican que un caso puede tener una progresión agresiva: personas que debutan jóvenes (por debajo de 40 años) y/o con una enfermedad muy extendida; pacientes que requieren ingresos y corticoides sistémicos; tras la segunda cirugía, etc.". En los casos en que se sospecha que el paciente va a tener un curso de la enfermedad bastante larvado, no sería necesario iniciar el tratamiento con biológicos, "ya que los corticoides han demostrado su capacidad para detener los brotes en las fases agudas de la enfermedad".

En cualquier caso, ha destacado que la introducción precoz de los biológicos no supone un riesgo adicional o efectos secundarios más acusados, sino al contrario. "Los riesgos se centran en posibles infecciones o la derivación en enfermedades malignas -tipo linfoma-, pero se ha visto que son prácticamente inexistentes. La administración de corticoides es la variable que más se relaciona con la presencia de complicaciones infecciosas".

El futuro de la fusión
A medio plazo, en el futuro del abordaje de la enfermedad de Crohn se vislumbra una nueva tendencia, que apostaría por un camino intermedio entre las existentes. Yago ha señalado que "en vez de iniciar el tratamiento por los fármacos habituales o por los biológicos, se apostaría por la franja intermedia de la pirámide, los inmunomoduladores tipo azatioprina, y pasar a los biológicos cuando el caso lo requiriera". Así, se podrian conjugar las ventajas de ambos grupos extremos.