Complicaciones, reto en cirugía del suelo pélvico

Las complicaciones del tratamiento quirúrgico para el prolapso y la incontinencia urinaria han aumentado en la última década de la mano de las nuevas técnicas, pero muchas de ellas se pueden evitar mediante la correcta indicación a cada paciente, según ha explicado Antoni Pessarrodona, jefe del Servicio de Obstetricia y Ginecología del Hospital Mutua de Tarrasa, en Barcelona, durante el XXX Congreso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.

• Es muy difícil escoger el mejor tratamiento, ya que no disponemos de estudios randomizados que comparen la cirugía clásica con las mallas

Uno de los grandes retos en este tipo de patologías es la elección del tratamiento, ya que hasta el momento no se dispone en la literatura médica de estudios randomizados que comparen los resultados de la cirugía clásica con las nuevas técnicas terapéuticas con mallas.

"Las complicaciones se suelen reportar con el mismo grado de importancia o, como mucho, se clasifican en leves y graves. Es decir, que se puede incluir una extrusión de malla en el mismo grupo que una infección de orina, pero es evidente que la trascendencia de estas dos complicaciones es absolutamente diferente".

• Ahora no tenemos una respuesta completa a las complicaciones inmediatas y tardías de la cirugía reconstructora del suelo pélvico

Hasta ahora existen pocas revisiones sobre este tema y el principal metanálisis sobre el tratamiento quirúrgico del prolapso apical es el que publicó a principios de año en la revista Obstetrics and Gynecology el grupo dirigido por Gouri Diwadkar en Estados Unidos, que compara el abordaje vaginal clásico, la colposacropexia abdominal y la mallas transvaginales.

Los investigadores se basan en la clasificación de Dindo para las complicaciones quirúrgicas, que intenta gradarlas según su trascendencia y el tipo de tratamiento que requerirán.

"Esta clasificación, aunque con limitaciones para evaluar la cirugía del suelo pélvico, permite al menos atribuir una trascendencia diferenciada a los distintos tipos de problemas posquirúrgicos".

Según estos datos, las complicaciones que requieren una actuación quirúrgica endoscópica o radiológica, con o sin anestesia, son mayores en el grupo de las pacientes operadas con mallas, con altas tasas de erosión y fístulas.

Las tasas de reoperación para la recurrencia del prolapso son más altas en el grupo de cirugía clásica, aunque la tasa de reoperación total es mayor para el grupo con mallas.

"Estos datos reflejan la situación actual, donde nos es muy difícil escoger el mejor tratamiento para nuestras pacientes, ya que no disponemos de estudios randomizados que comparen los resultados de la cirugía clásica con las nuevas técnicas con mallas", ha indicado Pessarrodona.

Recidivas
Uno de los aspectos más polémicos en este tipo de patologías es la relación que existe entre la recidiva anatómica y la sintomática asociada a la cirugía clásica.

A su juicio, durante años se han maximizado las recaídas para justificar el uso generalizado de mallas, ya que diversos autores han demostrado que no existe una correlación directa entre la recidiva anatómica y la sintomática.

Algunos trabajos señalan una tasa del 7,5 por ciento de recidiva clínica, pero sólo un 5,4 por ciento de pacientes reoperadas.

Algunas series más grandes de pacientes confirman estos datos, con un 10,8 por ciento de segundas cirugías. Cabe destacar que en gran parte de las ocasiones la recidiva del prolapso se produce en un compartimento que no estaba previamente operado.

Además, las mallas sintéticas también están asociadas con la retracción tardía a largo plazo, que produce dolor y dispareunia de difícil control y que se observa en el 11 por ciento de los casos, según los datos de una serie de 600 prótesis seguidas por Bernard Jacquetin, en Francia.

En este país, en el año 2006 las autoridades sanitarias emitieron la recomendación de utilizar sólo mallas sintéticas dentro de los estudios clínicos debido a la aparición de complicaciones específicas de este tipo de cirugía como los problemas de exposición, retracción e infección de las mallas, así como los casos descritos de penetración de las mismas en órganos huecos, vejiga y recto.

Después de la evidencia publicada por el grupo de Jacquetin, ahora se recomienda su uso únicamente en pacientes seleccionadas con recidivas quirúrgicas de prolapso o factores de alto riesgo para la recidiva.

"En la actualidad aún no tenemos respuesta completa a las complicaciones inmediatas y tardías de la cirugía reconstructora del suelo pélvico", ha concluido.

Mallas libres de tensión retropúbica
Un estudio coordinado por Carl Gustaf Nilsson que se publica en International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction, confirma los excelentes resultados objetivos a los once años de la primera serie de pacientes operadas de incontinencia de orina de esfuerzo con mallas libres de tensión retropúbica (TVT).

La tasa de curación objetiva alcanza el 90 por ciento, "pero llama la atención que la tasa de curación subjetiva sólo llegue al 70 por ciento y se relacione con problemas por las alteraciones del vaciado, que pueden inducir inestabilidad de novo, además de infecciones de orina de repetición".

Por otra parte, esta técnica se asocia a un elevado número de complicaciones perioperatorias, perforaciones vesicales, hematomas de Retzius, retención aguda y problemas raros, pero mucho más graves, relacionados con las lesiones vasculares y digestivas.

Estos problemas han favorecido la introducción de las técnicas transobturadoras que mantienen unos resultados de continencia superponibles a los del TVT, pero disminuyen de forma significativa las complicaciones perioperatorias, sobre todo las relacionadas con la lesión de órganos huecos y las hemorragias graves.

En los dos últimos años se han comercializado distintas minimallas que intentan disminuir estos problemas, pero el corto seguimiento no permite aún asegurar su eficacia.