Nuevos fármacos desbancan a vancomicina contra los SARM

El fracaso en el tratamiento con vancomicina de las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM) ha llevado a que se recomiende la utilización de otros antibióticos como linezolid, tigeciclina o daptomicina. "Más aún cuando su concentración mínima inhibidora (CMI) se encuentra por encima de 1 ó 1,5 µg/ml, ya que la tasa de fracaso producida por vancomicina en estos casos es más elevada", según ha destacado José Barberán López, del Servicio de Enfermedades Infecciosas del Hospital Central de La Defensa Gómez Ulla, de Madrid, durante la V jornada de esta especialidad celebrada en la capital castellano-leonesa.

A su juicio, la primera pregunta que debe hacerse un internista a la cabecera de un paciente es si tiene una infección por S. aureus. Para ello existen datos de comorbilidad y manifestaciones clínicas que pueden generar esta sospecha. Ser enfermos de diabetes, con insuficiencia renal crónica en programa de diálisis, que padezcan infecciones cutáneas crónicas o adicción a drogas por vía parenteral, así como pacientes con catéter venoso, con endocarditis, artritis, neumonía asociada a la ventilación mecánica o infecciones relacionadas con material protésico son algunos de ellos.

Además, si hay evolución a la necrosis o desarrollo de una sepsis grave "podemos pensar que existe infección por S. aureus". De esta forma, "todas estas pistas han de llevarnos a iniciar un tratamiento empírico lo antes posible, ya que tan importante es que sea apropiado como que se administre de forma precoz".

• Al decantarse por un fármaco hay que tener en cuenta las diferencias microbiológicas, de PK-PD, de experiencia clínica y de toxicidad

Resolver la duda
Conocer si la infección por S. aureus es sensible o resistente a meticilina es también fundamental a la hora de decidir el tratamiento, "ya que si se administra vancomicina en vez de cloxacilina porque se piensa que es resistente, probablemente el pronóstico sea peor". Sin embargo, no hay datos clínicos que respondan a esta pregunta, aunque sí epidemiológicos.

Aquellos pacientes con un antecedente de infección por SARM o que muestren al menos dos factores de riesgo de colonización como un ingreso hospitalario reciente, que procedan de una residencia de ancianos, que hayan recibido un tratamiento previo con quinolonas o incluso con cefalosporinas de tercera generación, con insuficiencia renal crónica o los mayores de 65 años son candidatos a tener SARM. También hay que sospechar si el complejo hospitalario presenta una prevalencia de infección por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina superior al 10 por ciento. "Si no se dan estos casos y el paciente no es alérgico a betalactámicos, el fármaco indicado inicialmente es la cloxacilina", ha dicho Barberán.

Si por el contrario, y además de presentar alguno de estos datos tiene neumonía o infección del sistema nervioso central, choque séptico o sepsis grave, presenta nefrotoxicidad o el estafilococo muestra una CMI de más de 1,5 µg/ml, "el paciente es tributario de ser tratado con algún nuevo fármaco diferente a vancomicina como linezolid, tigeciclina o daptomicina". A la hora de decantarse por uno u otro medicamento, José Barberán ha señalado que hay que tener en cuenta las diferencias existentes entre ellos desde el punto de vista microbiológico, de PK-PD, de experiencia clínica como de toxicidad y efectos adversos.

Según estos criterios, daptomicina tiene indicación en piel y partes blandas complicadas, bacteriemia, endocarditis, en infección intraabdominal, peritonitis (donde alcanza buena concentración) e infecciones osteoarticulares. Sin embargo, no es un fármaco ideal para la neumonía y meningitis.

Linezolid, por su parte, está indicado para piel y partes blandas, neumonía, sobre todo la nosocomial, bacteriemia, endocarditis e infección intraabdominal, "donde podría tener su lugar en peritonitis terciaria", ha destacado. "Pero sobre todo tiene una indicación altamente probada en infecciones osteoarticulares, más aún si están asociadas a implantes". Asimismo, alcanza una concentración en líquido cefalorraquídeo del 70 por ciento, por lo que "hoy en día es el fármaco de elección en las infecciones del sistema nervioso central por cocos Gram positivos resistentes a betalactámicos". En cuanto a tigeciclina, Barberán ha señalado su administración en piel y partes blandas, infección intraabdominal y como sustituto en pacientes alérgicos a betalactámicos dependiendo de la localización de la infección.

Efectos adversos
Según ha explicado el internista, los principales efectos adversos de daptomicina son los neurológicos y los musculares, aunque son poco significativos, dosis-dependientes y desaparecen al retirar el fármaco. "No obstante, es importante que se administre una única dosis diaria y no dos para que tales efectos no aumenten".

Con respecto a linezolid, sus efectos adversos son hematológicos y dosis-dependientes. Pueden ser también neurológicos, sobre todo periféricos, cuando se ha administrado durante un tiempo prolongado. "Debemos estar atentos porque si no nos percatamos de esto es posible que los efectos adversos no sean reversibles", ha alertado Barberán. Tigeciclina, en cambio, es un fármaco bien tolerado.