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Enfermedades:

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

¿Qué es?

Es un síndrome conductual de causa poco clara, en la que probablemente intervienen factores genéticos y ambientales y en el que existe una alteración en el sistema nervioso central, que se manifiesta mediante un aumento de la actividad, impulsividad y falta de atención.

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) es una de las causas más frecuentes de fracaso escolar y de problemas sociales en la edad infantil. El síndrome aparece en la infancia y puede persistir y manifestarse en al edad adulta.

Causas

Se trata de un trastorno neurológico en el que se han propuesto factores de origen genético (es decir, heredado, no adquirido en el curso de la vida) aunque no se descarta la influencia de factores que actuarían durante la gestación, el parto o el desarrollo infantil. El factor genético está demostrado, puesto que el TDAH es entre y 7 veces más frecuente en hermanos y entre 11 y 18 veces más frecuente en hermanos gemelos. Se han descrito varios genes posiblemente implicados.

También se sospecha especialmente de toxinas ambientales y algunos estudios, no concluyentes, apuntan por ejemplo a colorantes empleados por la industria alimentaria. Aunque el origen del trastorno en la actualidad no se vincula a esas causas, sí es un hecho conocido que la exposición prolongada a agentes tóxicos puede inducir síntomas que mimeticen los comúnmente atribuidos a un TDAH.

Síntomas de Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

Los niños con TDAH son muy inquietos e impulsivos, y tienen problemas para prestar atención y para concentrarse. A pesar de intentarlo, son incapaces de escuchar correctamente, de organizar sus tareas, de seguir instrucciones complejas, de trabajar o jugar en equipo. El actuar sin pensar (la conducta impulsiva) provoca problemas con padres, amigos y profesores. Suelen ser niños inquietos, siempre en movimiento, incapaces de permanecer sentados mucho tiempo o con una constante inquietud (que se ve en tamborileo de dedos, movimiento constante de los pies o las piernas).

El TDAH afecta negativamente al rendimiento de estos niños en el colegio, así como a otros aspectos de su vida familiar y social. Tiene tres síntomas básicos: hiperactividad, impulsividad y falta de atención, identificados en el DSM-IV de la siguiente manera:

Items de hiperactividad-impulsividad

  • Inquietud, se mueve en el asiento
  • Se levanta cuando debería estar sentado
  • Corre y salta en situaciones inapropiadas
  • Dificultad para jugar tranquilamente
  • Excitado a menudo, "como una moto"
  • Verborrea
  • Responde antes de que finalice la pregunta
  • Dificultad para guardar el turno en actividades de grupo
  • Interrumpe a otros en los juegos, conversaciones, etc.

Items de inatención

  • No atiende detalles, comete errores
  • Dificultad para mantener la atención
  • Sordera ficticia
  • No sigue instrucciones, no termina las tareas
  • Dificultad para organizarse
  • Evita tareas que requieren esfuerzo continuado
  • Olvida y pierde cosas necesarias para su actividad
  • Fácil distracción por estímulos externos
  • Olvidadizo en las actividades diarias

El TDAH tiene predominio de hiperactividad / impulsividad cuando se detectan 6 o más items de hiperactividad / impulsividad y menos de 6 items de inatención.

El TDAH tiene predominio de inatención cuando se detectan 6 o más items de inatención y menos de 6 items de hiperactividad / impulsividad.

Se considera un TDAH combinado cuando se detectan 6 o más items de hiperactividad / impulsividad y 6 o más items de inatención.

En cualquier caso, todos estos items deben persistir más de 6 meses, en dos o más lugares (colegio, casa, etc.).

Diagnósticos

El TDAH generalmente se diagnostica en los primeros años de la enseñanza primaria. Algunos síntomas están presentes antes de los 7 años, y con frecuencia persiste en la adolescencia y en la vida adulta.

El diagnóstico es complejo y debe basarse en la evaluación clínica realizada por un médico experto en el reconocimiento y tratamiento del mismo. Dicha evaluación debe obtenerse tanto de la observación de la conducta del niño como de la información facilitada por los padres, profesores, familiares y amigos.

Pueden emplearse de forma complementaria escalas de evaluación de la conducta, rellenadas por los padres, profesores y otros cuidadores del niño. Proporcionarán información acerca de la gravedad del trastorno, de la presencia e importancia de otros trastornos psiquiátricos o de diversos problemas de comportamiento, y podrán ser de ayuda a la hora de valorar la eficacia de los tratamientos aplicados. Pero dichas escalas son complementarias, por lo que no pueden determinar un diagnóstico por si solas. Dada la evidencia de la importante carga genética del TDAH, es conveniente realizar una historia médica detallada tanto personal como familiar.

Por último, debe tenerse en cuenta que hay un gran número de trastornos en la infancia que pueden presentar síntomas similares a los del TDAH y cuyo diagnóstico debe descartarse en el proceso de evaluación del mismo. Entre estos se incluyen los trastornos del aprendizaje, de conducta, de ansiedad y afectivos (como depresión, ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo).

La entrevista a los padres es el núcleo del proceso de evaluación. Frecuentemente es difícil confirmar el diagnóstico de TDAH sólo con la entrevista del niño o del adolescente, ya que son capaces de mantener la atención y el control conductual mientras están en la consulta. La entrevista clínica de los padres y de los niños sirve también para descartar otras causas médicas, psiquiátricas o ambientales de los síntomas. También es esencial obtener información de conductas y aprendizaje escolares, así como de los cursos y notas superadas. Profesores, trabajadores sociales escolares y orientadores pueden proporcionar información sobre las intervenciones que se hayan intentado y sus resultados.

La evaluación médica debe incluir una historia completa y un examen físico básico. La historia debe incluir el uso de fármacos prescritos y el abuso de drogas. Deben descartarse déficits visuales y auditivos. Las pruebas de función tiroidea están indicadas sólo en presencia de hallazgos sugestivos de hipo o hipertiroidismo en la historia médica o en el examen físico, bocio, historia familiar de enfermedades tiroideas o retardamiento del crecimiento.

También es útil la realización de evaluaciones complementarias. Las evaluaciones del discurso y del lenguaje pueden ser sugeridas por hallazgos clínicos. En circunstancias especiales, la evaluación ocupacional o recreativa puede proporcionar información suplementaria respecto a torpeza motora o a habilidades adaptativas.

Tratamientos

Los objetivos del tratamiento se centran en:

  • Reducir los síntomas del TDAH
  • Reducir los síntomas comórbidos
  • Reducir el riesgo de complicaciones
  • Educar al paciente y a su entorno sobre el trastorno
  • Adaptar el entorno a las necesidades del paciente
  • Mejorar las habilidades de abordaje de los pacientes, padres y educadores
  • Cambiar las percepciones desadaptativas

Las tres bases imprescindibles del tratamiento son:

  • Información exhaustiva a padres y profesores.
  • Tratamiento farmacológico.
  • Tratamiento psicopedagógico.

La acción terapéutica puede orientarse hacia una reorganización educativa y comportamental (terapia de modificación del comportamiento), complementada con la práctica de un deporte o actividades en centros recreativos para propiciar la descarga motriz del niño. En la gran mayoría de los casos será necesario el tratamiento farmacológico precedido de una suficiente psicoeducación de la familia y el profesorado.

El tratamiento farmacológico es imprescindible en 7 de cada 10 niños con TDAH, y tiene que individualizarse en cada paciente identificando la dosis mínima eficaz y bien tolerada. Aunque hay otras alternativas farmacológicas, el tratamiento habitual es mediante psicoestimulantes que mejoran la liberación de noradrenalina y dopamina. El tratamiento con anfetaminas y psicoestimulantes ha sido utilizado en el TDAH desde hace décadas, encontrándose tasas de mejoría entre los dos tercios y los cuatro quintos. La dextroanfetamina aumenta la neurotransmisión dopaminérgica y noradrenérgica incrementando la liberación de dopamina, bloqueando la recaptación presináptica e inhibiendo la actividad de la monoaminooxidasa. El metilfenidato bloquea la recaptación de dopamina y noradrenalina y tiene una actividad postsináptica agonista directa.

- El metilfenidato de liberación inmediata es el psicoestimulante más utilizado históricamente en niños con TDAH. Constituye la primera opción terapéutica combinándolo con rehabilitación cognitiva, intervención psicológica, pedagógica y familiar. El metilfenidato mejora la capacidad de atención y la hiperactividad sin objetivo, así como la motivación, la capacidad de aprendizaje y el control inhibitorio. Los efectos secundarios más frecuentes son la pérdida de apetito y el retraso en la conciliación del sueño y, en algunos casos, cefalea o gastralgia. Estos efectos secundarios suelen desaparecer reduciendo la dosis, aunque generalmente disminuyen con el tiempo.

- El metilfenidato de liberación prolongada comercializado en España desde Abril de 2004. El principio activo recubre y se encuentra en el interior de una cápsula, cuya estructura permite se liberación gradual y paulatina a lo largo de 12 horas después de su toma única matutina.

- Antidepresivos:

  • Atomoxetina : es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina que actúa por inhibición del transportador noradrenérgico presináptico. Presenta una escasa afinidad por los sistemas muscarínico, colinérgico, histaminérgico, serotoninérgico y alfa 1 y 2 adrenérgico, lo cual disminuye la tasa de efectos secundarios propios de los antidepresivos clásicos. Es, probablemente, el fármaco que mejores perspectivas ofrece en cuanto a eficacia y seguridad como alternativa al metilfenidato clásico de acción inmediata. Al igual que otros antidepresivos, no consigue un efecto antiterapéutico óptimo hasta pasadas tres o cuatro semanas.
  • Bupropion : Es un antidepresivo con efecto agonista indirecto dopaminérgico y noradrenérgico, potencialmente eficaz en el tratamiento del TDAH. Posiblemente constituye una alternativa en el tratamiento del TDAH del adulto. Recientemente comercializado en España, pero sólo como fármaco para el tratamiento del tabaquismo, es complicada su prescripción en población infantil.
  • Antidepresivos triclínicos : se ha comunicado clásicamente la eficacia con el empleo de la amitriptilina, imipramina, desipramina, clorimipramina y nortriptilina. En relación al metilfenidato clásico presenta la ventaja de tener una larga vida media que permite flexibilizar las toas, disminuir su número y minimizar el riesgo de abuso. Por otra parte, tiene efectos beneficiosos en la ansiedad y depresión frecuentemente comórbidas pero han sido superados por los fármacos actualmente utilizados.

El tratamiento global siempre debe contemplar la psicoeducación con los padres, la familia, los profesores y el ámbito escolar: la información sobre la naturaleza del trastorno, su clínica y evolución, las alternativas terapéuticas y el manejo concreto de situaciones debe constituir siempre el primer paso por parte del especialista.

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