Antipsicóticos atípicos y típicos comparten riesgo

Los antipsicóticos se emplean con bastante frecuencia en un abanico de población muy amplio, y así lo demuestra el hecho de que tres antipsicóticos atípicos se encuentren entre los diez fármacos más vendidos en todo el mundo: olanzapina (Zyprexa, de Eli Lilly), risperidona (Risperdal, de Janssen) y quetiapina (Seroquel, de AstraZeneca). De ahí la importancia de evaluar cualquier efecto indeseado, en especial los que se producen en los pacientes más vulnerables: niños y ancianos.

Uno de esos efectos más conocidos es la acción de los antipsicóticos típicos, como haloperidol y tioridazina, sobre la electrofisiología del corazón y su relación con problemas cardiacos, como la muerte súbita. Lo que no se conocía era si estos efectos también se extienden a los antipsicóticos atípicos, a pesar de que ya ha llovido desde que se introdujo en 1989 el primero de ese grupo farmacológico, la clozapina, en el mercado estadounidense.

Sobre ello han indagado unos científicos para llegar a la conclusión de que el riesgo es compartido por los típicos y atípicos, y que se encuentra directamente relacionado con la dosis. Así lo publican en el número de hoy de la revista The New England Journal of Medicine. El estudio está encabezado por Wayne A. Ray, de la División de Farmacoepidemiología del Departamento de Medicina Preventiva de la Universidad de Vanderbilt.

Los investigadores se han centrado en la incidencia de muerte súbita de los 44.218 pacientes tratados con antipsicóticos típicos y 46.089 consumidores de atípicos, así como de otros 186.000 pacientes que no estaban recibiendo ninguno de estos fármacos. El trabajo reveló que los usuarios de antipsicóticos típicos y atípicos presentaban una tasa de muerte súbita más elevada que los no consumidores; la incidencia era similar en ambos tipos de antipsicóticos, y alcanzaba las 478 muertes súbitas por 166.234 pacientes y año de tratamiento con los antipsicóticos, esto es, 2,9 eventos por mil pacientes y año de tratamiento; cuanto mayor era la dosis, mayor también la probabilidad.

Entre los pacientes que recibían las dosis más elevadas, la tasa de eventos era de 3,3 por mil pacientes, un nivel de riesgo que puede describirse como "bajo" o "moderado". A partir de estos datos, ¿debería restringirse la prescripción de antipsicóticos?, se preguntan en un editorial sobre este trabajo Sebastian Schneeweiss y Jerry Avorn, de la División de Farmacoepidemiología y Farmacoeconomía del Hospital Brigham and Women, de Boston.

Y responden: "Muchos de estos fármacos se toman fuera de las indicaciones aprobadas, incluyendo el uso en niños y en ancianos con demencia, y son poblaciones de pacientes sobre las que existen menos evidencias de eficacia. En ausencia de unos beneficios claramente establecidos para estos pacientes, el riesgo de un efecto secundario fatal no debería ser aceptable. Para esos enfermos habría que reducir mucho la administración de tales fármacos, quizá a través del requerimiento de una justificación para el uso dependiente de la edad".

No obstante, los autores indican que la prescripción debe continuar en los casos en que el beneficio es evidente, como en esquizofrenia y trastorno bipolar. "En nuestra opinión, si un agente antipsicótico es necesario, parece razonable realizar un electrocardiograma poco antes de iniciar el tratamiento. Este pequeño esfuerzo permitiría empezar una terapia con dosis altas de antipsicótico". Aluden a un ensayo que demostró que el 3 por ciento de los pacientes con esquizofrenia tratados con risperidona y quetiapina presentaban un intervalo QT prolongado. "Si se detecta esa prolongación, habría que estudiar la conveniencia de reducir la dosis o interrumpir el tratamiento".

(N Engl J Med 2009; 360: 225-23/294-96).