Última actualización: Jueves 18 de Junio de 2015 - a las 19:35h

Neumonía

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Qué es

Es una infección del pulmón caracterizada por la multiplicación de microorganismos en el interior de los alvéolos, lo que provoca una inflamación con daño pulmonar. La reacción inflamatoria produce una ocupación de los alvéolos que puede visualizarse en una radiografía de tórax.

“La neumonía es una infección del parénquima pulmonar que puede afectar a todas las personas, si bien es más frecuente en los extremos de la vida: niños y ancianos”, explica a DMedicina Rosario Menéndez, neumóloga y directora del Programa de Investigación en Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (Separ). “Además, son más proclives a esta infección las personas con enfermedades crónicas, los inmunodeprimidos, como los trasplantados, los que reciben quimioterapia y los pacientes con VIH”.

Incidencia

En la actualidad, la incidencia de la neumonía en España en adultos tiene un promedio de entre 3 y 5 casos por cada 1.000 adultos, según especifican desde Separ. Esta cifra puede aumentar hasta más de 30 casos por cada 1.000 personas en pacientes mayores de 65 años.

Causas

Las neumonías se desarrollan cuando un germen infeccioso invade el tejido pulmonar. Estos gérmenes pueden llegar al pulmón por tres vías distintas: por aspiración desde la nariz o la faringe, por inhalación o por vía sanguínea.

“La neumonía está causada por bacterias y por virus u otros microorganismos, como hongos o parásitos. La bacteria más frecuente que causa la neumonía es el neumococo (Streptococcus pneumoniae) y, entre los virus, el más frecuente es el de la gripe”, señala Menéndez, quien indica que otras bacterias que intervienen con frecuencia causando la neumonía son la legionella y el mycoplasma. “Respecto a los gérmenes que provocan la neumonía, la incidencia depende del lugar de adquisición de la patología y de las enfermedades del propio paciente”.

Desarrollo de la enfermedad

Las vías respiratorias tienen mecanismos de defensa que evitan que lleguen bacterias al pulmón, como son la tos, la presencia de células con cilios y células y sustancias especialmente diseñadas para la inmunidad: los linfocitos, neutrófilos, macrófagos y anticuerpos. Estas defensas pueden debilitarse por determinadas circunstancias y facilitar así que los gérmenes alcancen el pulmón y produzcan infecciones.

Algunos procesos que producen estas alteraciones de los mecanismos de defensa son el consumo de tabaco, las enfermedades pulmonares crónicas, el alcoholismo, la desnutrición, la diabetes los problemas crónicos renales o hepáticos, las alteraciones de nivel de consciencia y otras deficiencias de lainmunidad.

Finalmente, algunos gérmenes pueden provenir de otra región del organismo y alcanzar el pulmón a través de la circulación sanguínea.

Síntomas

Los síntomas de las neumonías son variables. Además, esta variabilidad no siempre tiene relación con el tipo de germen que causa la neumonía.

Algunos casos debutan como una neumonía típica, que consiste en la aparición en varias horas o entre 2 y 3 días de tos con expectoración purulenta o herrumbrosa, en ocasiones con sangre, con dolor torácico y fiebre con escalofríos.

Otras neumonías, llamadas atípicas, tienen síntomas más graduales  que consisten en décimas de fiebre, malestar general, dolores musculares y articulares, cansancio y dolor de cabeza. La tos es seca, sin expectoración, y el dolor torácico es menos intenso.

La mayoría de las neumonías tienen características de ambos grupos. Si la neumonía es extensa o hay enfermedad pulmonar o cardiaca previa puede que el paciente tenga también dificultad respiratoria. Además, si los gérmenes pasan a la circulación sanguínea producen una bacteriemia que puede conducir a un shock séptico, con riesgo para la vida.

“En personas con edad avanzada los síntomas pueden ser más inespecíficos y aparecer como cuadros con menos manifestaciones”, añade la especialista. “En estos casos puede cursar como confusión, malestar general y disminución del nivel de conciencia”.

Prevención

Hay pocas medidas para evitar la aparición de una neumonía. En raras ocasiones se adquiere por un contagio de otra persona y las más frecuentes se originan por gérmenes que habitan en nuestras vías respiratorias. Puesto que muchas de las neumonías comienzan tras un proceso viral o gripal, la vacunación anual antigripal es recomendable en las personas que pertenecen a grupos de riesgo. Asimismo, la vacuna antineumocócica evita la aparición de neumonías con bacteriemia causadas por neumococo.

Las personas que padecen asma, bronquitis crónica o bronquiectasias, deben iniciar tratamiento antibiótico precoz cuando aparecen síntomas de infección respiratoria. Sin embargo, esto no justifica la utilización de antibióticos de manera indiscriminada porque la mayoría de las infecciones respiratorias de vías altas son causadas por virus que no precisan, ni mejoran con tratamiento antibiótico.

Otras recomendaciones que pueden ayudar a prevenir la aparición de una neumonía son la abstención de fumar, reducir el consumo de alcohol y mejorar los hábitos higiénicos de limpieza oral y dental.

Para diagnosticar la neumonía el médico tiene que realizar una radiografía de tórax.

Tipos

Existen diferentes tipos de neumonía:

Neumonía neumocócica

Es la causa identificable más frecuente de neumonía bacteriana y causa dos terceras partes de las neumonías bacteriémicas extrahospitalarias. Esta neumonía suele ser esporádica y se produce sobre todo en invierno. Afecta con más frecuencia a pacientes de mayor edad.

  • Síntomas

Suele venir precedida por una infección de las vías respiratorias altas. Su comienzo suele ser abrupto, con un único escalofrío; la presencia de escalofríos persistentes debe sugerir otro diagnóstico. Los hallazgos de la exploración física varían en función del carácter del proceso y del estadio en el que se evalúa al paciente.

Entre las complicaciones graves y potencialmente mortales destaca la neumonía progresiva, en ocasiones asociada con un síndrome de distrés respiratorio del adulto y/o shock séptico.

  • Diagnóstico

Se debe sospechar de una neumonía neumocócica en cualquier paciente con una enfermedad febril asociada con dolor torácico, disnea y tos. El diagnóstico de presunción se basa en la historia, la radiografía de tórax, el cultivo y el Gram de las muestras apropiadas o la reacción de impregnación.

  • Tratamiento

Un 25 por ciento de las cepas S. pneumoniae son resistentes a la penicilina. Los fármacos alternativos con eficacia demostrada incluyen las cefalosporinas, la eritromicina y la clindamicina.

En los pacientes con empiema, el tratamiento debe incluir el drenaje adecuado y la antibioterapia. Las medidas de sostén incluyen el reposo en cama, ingesta de líquidos y los analgésicos para el dolor pleurítico. La radiología de control se suele aconsejar en pacientes mayores de 35 años, pero la resolución del infiltrado radiológico puede tardar varias semanas, sobre todo cuando la enfermedad es grave, existe bacteriemia o una neumopatía crónica previa.

Neumonía estafilocócica

  • Síntomas

Las manifestaciones suelen ser parecidas a las de la neumonía neumocócica. Los rasgos diferenciales son escalofríos recidivantes, necrosis tisular con formación de abscesos, neumatoceles y un curso fulminante con postración marcada. El empiema se produce con relativa frecuencia.

  • Diagnóstico

El diagnóstico se realiza mediante el análisis del esputo y se establece mediante la detección de S. aureus en los hemocultivos, el líquido de empiema o los aspirados transtraqueales o transtorácicos. Son poco frecuentes los cultivos falsos negativos para estafilococos. El patrón radiológico más frecuente es una bronconeumonía con formación de abscesos o derrame pleural, o sin él, siendo poco frecuente la consolidación lobar.

  • Tratamiento

La mayoría de las cepas de S. aureus producen penicilinasa y cada vez aumenta más la resistencia a meticilina. El tratamiento recomendado es una penicilina resistente a penicilinasa. La alternativa principal es una cefalosporina, a ser posible cefalotina o cefamandol. La clindamicina es activa contra el 90 por ciento de las cepas.

  • El Staphylococcus aureus es una bacteria que se encuentra en la piel y en las fosas nasales de las personas sanas. Causa gran variedad de infecciones menores de la piel (forúnculos, ampollas, vesículas, abscesos) o procesos más graves, como neumonía, meningitis, endocarditis,síndrome del shock tóxico (SST) y sepsis.

Neumonía causada por bacilos gramnegativos

Son poco frecuentes en los huéspedes sanos y se suelen producir en lactantes, ancianos, alcohólicos y pacientes inmunosuprimidos o debilitados, sobre todo los que tienen neutropenia. El mecanismo fisiopatológico habitual es la colonización de la orofaringe, seguida de la microaspiración de las secreciones de la vía aérea alta. Los bacilos gramnegativos colonizan las vías respiratorias altas en los pacientes con enfermedades graves y con frecuencia existe una correlación directa con la gravedad de la misma.

  • Síntomas

La mayoría de los pacientes muestran una bronconeumonía similar a otras infecciones bacterianas, salvo por su mayor mortalidad.

  • Diagnóstico

Se debe sospechar que existe una infección por bacilos gramnegativos cuando exista neutropenia o la infección sea hospitalaria. La tinción de Gram en esputo suele mostrar numerosos bacilos gramnegativos; sin embargo, resulta imposible distinguir las distintas especies y géneros en función de sus características morfológicas. Los cultivos de esputo suelen demostrar el patógeno; el principal problema lo representan los falsos positivos en cultivo debido al crecimiento de los gérmenes que colonizan las vías aéreas altas.

  • Tratamiento

La mayor parte de las infecciones producidas por P. aeruginosa se tratran con un aminoglucósido combinado con una penicilina antipseudómona, ceftazidima o cefoperazona, elegidas en función de las pruebas de sensibilidad in vitro. Estas pautas de tratamiento exigen modificaciones cuando se sospechan múltiples gérmenes. Los regímenes óptimos de tratamiento también exigen estudios de sinergia in vitro.

Neumonía causada por Haemophilus influenzae

Este germen es causa frecuente de la neumonía bacteriana. Las cepas que contiene la cápsula de polisacáridos tipo b son las más virulentas y las que con más probabilidad producen enfermedades graves, incluidas la meningitis, la epiglotitis y la neumonía bacteriana.

  • Síntomas

La mayor parte de los casos están precedidos por una coriza y se observan derrames pleurales precoces hasta en un 50 por ciento. No se producen con frecuencia bacteriemia, ni empiema. Un gran porcentaje de los adultos desarrollan infecciones por cepas no encapsuladas, en forma de una bronconeumonía parecida a otras infecciones bacterianas.

  • Diagnóstico

La tinción de Gram del esputo muestra numerosos cocobacilos pequeños y gamnegativos. Este germen resulta relativamente exigente y coloniza con frecuencia las vías aéreas altas, por lo que son frecuentes los falsos positivos y los falsos negativos en cultivo.

  • Tratamiento

La profilaxis con la vacuna conjugada de H. influenzae tipo b se aconseja en todos los niños y se administra en tres dosis a los 2, 4 y 6 meses de edad. El tratamiento antibiótico preferido es trimetoprima-sulfametoxazol. Los alternativos son amoxicilina, fluoroquinolonas y la azitromicina.

Legionelosis

La neumonía por legionella se puede producir en cualquier etapa de la vida, aunque la mayor parte de los pacientes son varones de mediana edad. Entre los factores de riesgo destacan el tabaco, el abuso de alcohol y la inmunosupresión, sobre todo por corticoides.

  • Síntomas

La mayor parte de los pacientes tienen una fase prodrómica parecida a una gripe, con malestar, fiebre, cefalea y mialgias.

Además, desarrollan una tos no productiva en fases iniciales, que posteriormente produce un esputo mucoide. Una característica típica es la fiebre alta, en ocasiones con una bradicardia relativa y diarrea. En menos casos se producen alteraciones del estado mental con confusión, letargo o delirio.

  • Diagnóstico

Existen cuatro métodos diagnósticos para detectar las especies de legionella: el cultivo del microorganismo, la tinción directa con anticuerpos fluorescentes en el exudado, la serología con estudio de anticuerpos con fluorescencia indirecta y los estudios de antígenos urinarios. Todos son bastante específicos, pero ninguno resulta especialmente sensible.

  • Tratamiento

La eritromicina es el fármaco habitual. Algunos especialistas prefieren el ciprofloxacino o la azitromicina. Los pacientes muy graves deben recibir eritromicina con rifampicina. Se debe mantener el tratamiento al menos durante tres semanas para evitar recaídas.

Neumonía por mycoplasma

La neumonía por mycoplasma pneumoniae se propaga de forma lenta y por el contacto íntimo en escuelas, en cuarteles y en las familias.

  • Sintomas

Los iniciales recuerdan a una gripe: malestar, dolor de garganta y tos seca, cuya gravedad aumenta cuando progresa la enfermedad.

Los síntomas agudos suelen persistir entre una o dos semanas y después se produce una recuperación gradual. Sin embargo, algunos pacientes presentan una neumonía grave que en ocasiones determina un síndrome de distrés respiratorio del adulto. Las complicaciones extrapulmonares son frecuentes e influyen la anemia hemolítica, las complicaciones tromboembólicas, la poliartritis o los síndromes neurológicos, como meningoencefalitis, mielitis transversa, neuropatías periféricas o ataxia cerebelosa.

  • Diagnósticos

La tinción de Gram del esputo demuestra presencia de escasas bacterias, una mezcla de polinucleares neutrófilos y células mononucleares, y acúmulos de células epiteliales respiratorias descamadas. Los cambios radiológicos varían, pero el más frecuente es una bronconeumonía parcheada en los lóbulos inferiores. El método más práctico para confirmar el diagnóstico son las pruebas serológicas.

  • Tratamiento

Casi todos los pacientes se recuperan con tratamiento o sin él. Los fármacos de elección son la tetraciclina, la eritromicina, la claritromicina y la azitromicina. La antibioterapia reduce la duración de la fiebre y los infiltrados pulmonares aceleran la recuperación de los síntomas. Sin embargo, los antibióticos no producen la destrucción  bacteriana, de forma que los pacientes siguen portando la bacteria varias semanas.

Neumonía por clamidia

En aproximadamente el 10 por ciento de los adultos mayores con neumonía extrahospitalaria  se ha detectado la chlamydia pneumoniae. Ésta suele producir una enfermedad lo bastante grave como para requerir la hospitalización del paciente. La chlamydia pneumoniae también está implicada en entre el 5 y el 10 por ciento de los casos de neumonía nosocomial, pero se sabe relativamente poco acerca de su epidemiología.

  • Síntomas

Los síntomas de la neumonía por clamidia se parecen a los causados por la mycoplasma, incluida la faringitis, la bronquitis y la neumonitis, principalmente en niños mayores y adultos jóvenes.

La mayor parte de los pacientes presentan tos, fiebre y esputo. No es posible distinguir clínicamente la neumonía por clamidia de las debidas a otros microorganismos en pacientes ancianos, salvo porque casi todos tienen síntomas en la vía respiratoria alta, como laringitis o faringitis.

  • Diagnósticos

Este tipo de neumonía se puede detectar mediante cultivos en embriones de huevo utilizando tinciones directas con inmunofluorescencia, una reacción en cadena de la polimerasa o realizar pruebas serológicas seriadas para detectar la seroconversión (anticuerpos). Sin embargo, estas pruebas no suelen realizarse en la mayor parte de los laboratorios clínicos.

  • Tratamiento

Los fármacos de elección son la tetraciclina o la eritromicina administrada de 10 a 21 días.

Psitacosis

Suele transmitirse mediante la inhalación de polvo de las plumas o excrementos de los pájaros infectados o al ser mordido. La transmisión de hombre a hombre se puede asociar con cepas altamente virulentas.

  • Síntomas

Tras un periodo de incubación de 1 a 3 semanas, el inicio puede ser insidioso o abrupto, con fiebre, escalofríos, malestar general y anorexia. La temperatura va aumentando de forma gradual y aparece tos seca al principio, aunque a veces puede derivar a una tos mucopurulenta.

Durante la segunda semana se puede producir una neumonía con consolidación franca y una infección pulmonar purulenta secundaria. El curso puede ser leve o grave, en función de la edad del paciente y de la extensión de la neumonía.

La mortalidad alcanza el 30 por ciento en los casos graves no tratados y las tasas pueden ser incluso superiores cuando las cepas son virulentas.

  • Diagnóstico

Inicialmente se puede confundir con la gripe, la fiebre tifoidea, la neumonía por mycoplasma o la legionelosis. Se debe sospechar de este tipo si existen antecedentes de contacto con pájaros y se confirma mediante la identificación del agente, o por pruebas serológicas de fijación del complemento.

  • Tratamiento

Son eficaces la tetracilina o la doxiciclina. La fiebre y otros síntomas se suelen controlar en un periodo entre 48 y 72 horas, pero es preciso mantener el tratamiento antibiótico al menos durante 10 días.

Neumonía vírica

En este tipo los virus invaden el epitelio bronquiolar, produciendo una bronquitis. La infección se puede extender hacia el intersticio pulmonar y los alvéolos originando una neumonía.

  • Síntomas

Las infecciones víricas de las vías aéreas inferiores producen bronquitis, bronquiolitis y neumonía. La mayoría de los pacientes refieren cefalea, fiebre, mialgias y tos que suelen asociarse con la producción de esputo mucopurulento.

  • Diagnóstico

El diagnóstico se apoya en la identificación de escasas bacterias con predominio de los monocitos en el esputo y por la imposibilidad de detectar un patógeno bacteriano responsable. Las neumonías que complican las infecciones víricas exantemáticas pueden ser diagnosticadas mediante hallazgos clínicos acompañantes, incluidos los exantemas.

  • Tratamiento

Se recomienda administrar aciclovir para las infecciones pulmonares por virus herpes simple, herpes zóster o varicela. La neumonía por citomegalovirus (CMV) se puede tratar con ganciclovir en receptores de trasplantes de órganos, aunque no se ha demostrado la eficacia de este tratamiento en los pacientes con sida. Algunos pacientes desarrollan posteriormente infecciones bacterianas que obligan al tratamiento antibiótico.

Neumonía causada por Pneumocystis carinii

El P. carinii causa la enfermedad sólo cuando las defensas del paciente están alteradas, sobre todo la inmunidad mediada por células, como en los tumores hematológicos, los procesos linfoproliferativos, el VIH y en tratamientos con quimioterapia.

  • Síntomas

La mayor parte de los pacientes tienen fiebre, disnea y una tos seca que puede evolucionar de forma subaguda en semanas, o agudamente en días.

  • Diagnósticos

La radiografía de tórax muestra de forma característica infiltrados difusos bilaterales, aunque en el 20 por ciento de los casos es normal. La gasometría muestra hipoxemia, con un aumento del gradiente alvéolo-arterial de oxígeno y las pruebas de función pulmonar muestran alteraciones en la capacidad de difusión.

El diagnóstico exige la demostración histológica del organismo con tinción demetenamina argéntica, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificada, Weigert-Gram o con anticuerpos monoclonales.

  • Tratamiento

El fármaco de elección es trimetoprima-sulfametoxazol. No hay que retrasar el comienzo del tratamiento por miedo a dificultar el diagnóstico, ya que los quistes persisten durante semanas.

Los principales efectos secundarios son exantemas cutáneos, neutropenia y fiebre. Los regímenes alternativos incluyen pentamidina, atovacuona o clindamicina. Todos los tratamientos deben durar al menos 21 días.

Diagnóstico

Tal y como especifica la directora del programa de Investigación en Enfermedades Infecciosas de Separ, Rosario Menéndez, el diagnóstico de sospecha se realiza con los síntomas y por los hallazgos que se obtienen mediante un auscultación pulmonar.

“El diagnóstico de confirmación requiere una radiografía simple de tórax”, afirma Menéndez. “Una analítica nos proporciona datos generales de la repercusión sobre el paciente y los análisis microbiológicos nos determinan el germen causal”.

Respecto a las pruebas que se deben realizar, la especialista explica que la radiografía de tórax además de confirmar el hallazgo de neumonía en el pulmón determinará su extensión. “Con la analítica de sangre observamos la existencia de complicaciones y/o la respuesta inflamatoria. Además, los análisis de orina nos proporcionan un diagnóstico microbiológico rápido. Es muy aconsejable en las neumonías determinar la saturación de oxígeno en sangre que puede realizarse de forma no invasiva con un saturímetro”, añade.

Una vez diagnosticada, el tratamiento debe comenzar con la mayor brevedad posible.

Tratamientos

El tratamiento básico y fundamental de la neumonía es el uso de antibióticos y, en caso de neumonía originada por una gripe grave, antivirales. ”Las medidas generales requieren atender además las enfermedades concomitantes del paciente”, indica Menéndez.

En neumonías más graves podría ser necesario que los especialistas recomienden añadir al tratamiento oxigenoterapia. Si hay complicaciones el paciente puede necesitar medicación broncodilatadora.

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Pronóstico

La mortalidad de la neumonía en la actualidad en el ámbito extrahospitalario es del 1 por ciento y en el hospital la cifra oscila entre el 5 y el 7 por ciento. “Únicamente en los casos graves cuando se requiere un ingreso en cuidados intensivos, lo que ocurre en un 5 por ciento de todas las hospitalizaciones, es del 25 por ciento”, apostilla Menéndez.

¿Cuándo es recomendable que el paciente acuda al especialista?

La neumonía en el ámbito extrahospitalario es tratada y manejada por el médico de atención primaria. Cuando no hay una respuesta adecuada al tratamiento inicial, cuando el paciente sufre enfermedades crónicas, o bien la neumonía cursa con complicaciones debe remitirse a un especialista para su tratamiento o al hospital para su ingreso.

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